ひたすら勉強

Definition of Death: Contemporary Controversies

Alexander Capron

次はカプロン。生命倫理学にはアーサー・カプラン(Caplan)とアレクサンダー・カプロン(Capron)がいるので、注意が必要。カプロンは法学者でそのせいか文章がわかりにくい。米国の脳死関連法の歴史について書いており、勉強になる。

UDDAは「(1)心肺機能の不可逆的停止あるいは(2)脳幹を含む脳全体の全機能の不可逆的停止になった人は死んだものとする」という二通りの死の判定法があるが、両者の関係は法の文言のなかには述べられていない(117-8)。どういう歴史的経緯があるのか(120)。

1950年代の蘇生術の進歩、そして1960年代の心臓移植によって、立法が必要になってきた。1968年のUAGAは死の定義をしておらず、判例法では「すべての生命機能の不可逆的喪失」(irreversible loss of all vital functions)を死と定義していたので、心肺機能を人工的に維持できる時代においては、この定義では医師が臓器移植をすると殺人の可能性があり、困ったことになった。(121)

ハーバード脳死基準を作ったビーチャーは立法は必要ないと考えていたが、実務的にはそういうわけに行かなかった。四つの選択肢がありえた。(1)判例法のまま、「すべての生命機能の不可逆的喪失」とする。しかし、その場合は心臓死の患者からの移植しかできない。(2)判例法を維持するが、臓器移植のときだけ例外的に扱う。(3)脳死基準だけにする。(4)脳死基準を既存の基準に追加する。1970年のカンサス州法は(4)。ただし、既存の基準との関係が明確でなかった点が批判された。その後4州が同様の立法を行い、現在はヴァージニア州のみが維持。1978年のUniform Brain Death ActとAmerican Bar Association model 1975 Actは(3)の路線。脳死判定をしない場合にどうするのかが問題になった。計7州が採用したが、現在はイリノイ州のみ。1972年のカプロン＝カス・モデル法は、カンサス州法で問題になった脳死基準と心肺基準の関係の説明を加えたもの(「通常は心肺停止、人工呼吸器をつけている場合は脳死で判断」)で、1981年のUDDA前は広く採用された。(122-123)

上記の(2)は現在の日本の状況と似ているので、原文を引いておく。

Second, the common-law rule could be maintained but simply disregarded by physicians when determining death in potential organ donors. Although feaasible..., this alternative would lead to treating patients in identical states differently, based on whether they were potential organ donors; the only way to have a relative disconnected from life support might be to agree to him or her being an organ donor. It would also give the medical profession -- and, indeed, individual physicians -- the authority to frame the standards on which the basic civil status of people would be determined, either as living persons with many rights or as dead bodies with only the right to be handled respectfully and buried. (122)

UDDAが二つの基準を採用したのは、二つの「死の定義」があるわけではなく、二つの「死の判定方法」があると考えたため。

Irreversible cessation of either circulatory/respiratory functions or all brain functions provide such means, and the description of the two means does not suggest that either the old or the new "vital signs" are themselves death; they are merely the means by which a skilled practitioner, using the standards of medical practice, can ascertain that death has occurred. (124)

[T]here is one phenomenon that can be viewed through two windows, and the requirement of irreversibility ensures that what is seen through both is the same or virtually the same thing. (133)

二つ目の説明はうまいこと言ってるな。

脳死でも心臓や他の臓器が「生きている」のはなぜかについて。タルムードの評釈では、脳死は`physiological decapitation'と述べられているそうだ(これはPallisも94頁で述べていた)。「生理学的な切頭」だ。

In actual decapitation, the head plainly ceases functioning as part of an integrated organism; by analogy, the loss of brain functions not only deprives the patient of consciousness but also of the brain's central place in the nervous integration of bodily functions. At the moment of decapitation, other organs (including the heart) remain capable of functioning. In the case of actual decapitation, they could conceivably be used immediately in transplantation. In medical practice, however, physiological decapitation is less obvious and hence, to be established, requires careful measurement over a period of time. (125)

1980年に議論が始まって、1981年にUDDAができた。上記のいろいろな法を参考にした。生きている人の治療中止については関与せず。コンテキストによって死の定義は変わりうると主張する研究者もいたが、社会的にはそれでは困るので、一つの定義にこだわった。臨床的な判断基準は法には書かず、他のワーキンググループを作って任せた、などなど。(127-129)

UDDAは死の定義について世界的なコンセンサスをつくり出した(ん、本当に定義してるのかな)。臨床的な判断における問題(ホルモン、脳波、脊髄反射等)は、基本的には臨床の基準を変更すれば済むため、この法律で問題ないと考えられる(129-131)。ADH分泌機能などは、重要な統合機能とは考えていないようだ。ここは少し検討する必要あり。

最後に、Non-Heart-Beating Cadaverの問題が検討されている。NHBCは心肺機能の不可逆的停止ではなく、「蘇生できるけど、本人が希望したから蘇生しない」だけなので、UDDAの精神に反する、と批判されている(132-133)。